Aanmeldformulier

Zend uw aanmelding met de gegevens van het onderstaande formulier naar info@belangenvereniginghartenvaatpatienten.nl Helaas werkt de link in de website nog niet.

Wenst lid te worden

met 1 persoon à € 22,- p./kal. jaar bij automatisch incasso; € 25,- p./kal.jaar bij acceptgiro betaling met partner à € 30,- p./kal. jaar bij automatisch incasso; € 33,- p./kal.jaar bij acceptgiro betaling

Ingangsdatum*

Regio

Titel

Dhr. Mevr. Dhr. en Mevr.

Naam + Voorletters*

Straat*

Huisnr*

Postcode*

Woonplaats*

Telefoonnummer*

E-mail*

Bankrekening Nr.