Warning: Undefined array key "onderwerp" in /customers/a/2/1/belangenvereniginghartenvaatpatienten.nl/httpd.www/include/config.inc on line 33 Warning: Undefined variable $cmp_owner in /customers/a/2/1/belangenvereniginghartenvaatpatienten.nl/httpd.www/include/config.inc on line 146 Warning: Undefined variable $cmp_owner in /customers/a/2/1/belangenvereniginghartenvaatpatienten.nl/httpd.www/include/config.inc on line 148 Belangenvereniging Hart- en Vaatpatiënten

Aanmeldformulier

<p>Zend uw aanmelding met de gegevens van het onderstaande formulier naar info@belangenvereniginghartenvaatpatienten.nl</p>

Wenst lid te worden

met 1 persoon à € 22,- p./kal. jaar bij automatisch incasso; € 25,- p./kal.jaar bij acceptgiro betaling met partner à € 30,- p./kal. jaar bij automatisch incasso; € 33,- p./kal.jaar bij acceptgiro betaling

Ingangsdatum*

Regio

Titel

Dhr. Mevr. Dhr. en Mevr.

Naam + Voorletters*

Straat*

Huisnr*

Postcode*

Woonplaats*

Telefoonnummer*

E-mail*

Bankrekening Nr.